Una pareja que, después de mantener relaciones sexuales en forma regular y sin utilizar métodos anticonceptivos durante un año, no logra un embarazo, probablemente tiene alguna alteración de su fertilidad. El motivo por el que se determinó este lapso dé tiempo es que en una pareja sin trastornos en su fertilidad, las chances de lograr un embarazo son del 30% – 35% por ciclo menstrual, y el 85% de las parejas logran el embarazo dentro de los 12 meses.

Aproximadamente el 15% de las parejas en edad reproductiva presentan dificultades para lograr un embarazo, y un porcentaje aún mayor tiene menos hijos que los deseados.

Hasta hace no muchos años, frente a la consulta de una pareja con problemas para concebir, se estudiaba solo a la mujer. Hoy en día sabemos que un tercio de las alteraciones son de causa femenina, el otro tercio de causa masculina y el tercio restante de causas combinadas o no se detecta una causa (esterilidad sin causa aparente).

Es importante tener en cuenta que la incapacidad de lograr un embarazo es un problema de la pareja. Cada individuo posee una capacidad de fertilidad y la posibilidad de fecundar de una pareja resulta de la sumatoria del potencial de quienes la componen. Por lo tanto, frente a una mujer con una leve alteración para fecundar, puede que si lo logre con un hombre de alto potencial fértil.

De la misma forma, un hombre con un valor bajo en su espermograma puede concebir con una mujer de un alto potencial fértil y no con una de un bajo potencial.

Por un lado, a veces las alteraciones que se detectan no son causas de imposibilidad de concebir, sino que es tan solo una menor posibilidad para lograrlo (subfertilidad). Por otro lado, hay algunos factores que podrían afectar de manera transitoria la fertilidad en un año y no deben caratularse como infertilidad. Por último hay factores, como la obstrucción tubaria, anomalías congénitas y otros, que llevan a la esterilidad que no requieren un año de intentar concebir para poder diagnosticarlos. Es poreso que, cada pareja hay que tratarla de manera individual.

Para el estudio de la pareja estéril, entonces, hay que evaluar todos los factores que puedan ser responsables de la misma. Las causas femeninas pueden involucrar un factor cervical, uterino, tubario endocrino u ovárico. Las causas masculinas pueden ser de origen pretesticular, testicular o postesticular. A su vez las alteraciones en la producción de los espermatozoides pueden ser en la cantidad, en la movilidad o en su morfología.

Pero lo más importante es que frente al problema, hay que enfrentarlo. No dejar de consultar, porque la edad de la mujer es uno de los factores con mayor peso a la hora de hablar del éxito de los tratamientos. A medida que pasan los años, la calidad de los óvulos es más pobre y las posibidades de lograr un embarazo disminuyen.

Evaluación de una pareja que consulta por esterilidad

Es importante tener en cuenta que el estudio debe ser de ambos miembros de la pareja al mismo tiempo. De nada sirve someter a una mujer a muchos estudios engorrosos, molestos y algunas veces caros a lo largo de años para luego descubrir que el espermograma de su pareja estaba tan alterado, que disminuía mucho las posibilidades de embarazo.

Es conveniente poder llegar a un diagnóstico de la causa de esterilidad en un par de meses para no desgastar a la pareja y no hacerla perder tiempo, ni las ganas de iniciar un tratamiento.

A) EN EL CASO DE LA MUJER SE ESTUDIAN LOS DISTINTOS FACTORES QUE ENTRAN EN JUEGO EN EL PROCESO REPRODUCTIVO:

1 FACTOR OVÁRICO:

permite evaluar la producción de óvulos y de hormonas. Para ello se trata de evaluar si la mujer tiene o no ovulación. Se utilizan signos indirectos como:

• Ecografía transvaginal: se realiza una ecografía en el momento periovulatorio para ver si hay un folículo de un buen tamaño que me sugiera que está por estallar y liberar un óvulo. También se mira el endometrio, que es la capa más interna del útero que va cambiando su estructura, formay espesor en los distintos momentos del ciclo menstrual femenino por influencia de las hormonas
• La determinación de hormonas: como la FSH, LHy estradiol en los primeros días del ciclo nos permite evaluar el funcionamiento del ovario y de la hipófisis y la reserva ovárica. La medición del estradiol en el período periovulatorio me dice si hay o no un óvulo dentro del folículo que estoy viendo por ecografia El dosaje de progesterona hacia el final del ciclo nos permite saber si se produce la ruptura de ese folículo.

2 FACTOR TUBOPERITONEAL

para que se produzca la fecundación debe existir permeabilidad en los órganos genitales femeninos que permitan el encuentro del óvulo y el espermatozoide.

Para ello se efectúa la histerosalpingografa que consiste en el estudio radiográfico en el que se inyecta material de contraste a través del cuello uterino, permitiendo ver si hay o no permeabilidad, y a que nivel se encuentra la obstrucción si esta existiera. Este estudio hay que realizarlo en el posmenstruo inmediato para asegurarnos que la paciente no esté embarazada en el momento de la realización.

La laparoscopía es un estudio que se efectúa con anestesia general mediante el cual se introduce una cámara a través de la pared del abdomeny se observan los órganos genitales internos. Esta cirugía nos aporta datos sobre la anatomia del ovario, las trompas y el utero. Nos va a permitir hacer diagnóstico de, por ejemplo, adherencias entre los órganos, de endometrosis que es una patología bastante frecuente en las mujeres y que puede alterar la fertilidad de la pareja.

3 FACTOR CERVICAL:

el cuello uterino es la primera estación a donde deben llegar los esperma tozoides. El moco cervical cambia su apariencia, filancia, cantidady consistencia de acuerdo al momento del cicloya que esto depende de los cambios hormonales que se producen mes a mes. Es por eso que se evalúa la cantidad y calidad del moco del cuello en el momento próximo a la ovulación, para estudiar si es apto en su función. Habitualmente se efectúa el testcoital, que consiste en el estudio del moco cervical en fecha ovulatoria luego de unas horas de una relación sexual, buscando número y movilidad de los espermatozoides. El moco se extrae del cuello colocando un especulo que luego se observa en el microscopio.

Las alteraciones en los resultados de los estudios obligan a profundizar en la búsqueda de posibles causas infecciosas, inmunológicas, genéticas, etc.

B) LA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN LOS HOMBRES SE BASA EN EL:

1. Interrogatorio: donde se pregunta sobre posibles antecedentes que pueden afectar la función reproductiva (operaciones, enfermedades como las paperas, mal descenso testicular traumatismos, exposiciones a calor o sustancias químicas tóxicas, radiaciones, etc.).
2. Examen fisico: para evaluar las características de los testículos, la vía espermáticay la presencia o no de varicocele ( varices de los testículos) que es una de las causas más comunes que afectan a la fertilidad.
3. Espermograma: donde se observa la cantidady calidad de los espermatozoides. Muchas veces se solicita más de un espermograma porque se observó que normalmente hay oscilaciones en la producción espermática y podemos tener dos erpermogramas totalmente distintos en un mismo paciente.

Si el Interrogatorio, el examen físico y el espermograma son normales faltará saber como interactúan los espermatozoides en el tracto genital femenino. Para ello se solicita la prueba postcoital de la que ya hablamos para ver cuantos espermatozoides y de que movilidad llegan al cuello uterino.

Con todos estos estudios básicos, generalmente, estamos en condiciones de hacer un diagnóstico y comenzar un tratamiento. Estos tests no deberían tomarnos más de uno o dos meses para poder empezar precozmente la terapéutica.